Al Sindaco del Comune di Belforte all’Isauro
Ufficio Elettorale 
Posta elettronica: urp@comune.belforte.pu.it 
Posta Elettronica Certificata (PEC): comune.belforteisauro@emarche.it 
 
Il/La sottoscritto/a ................................................................................................................................ nato/a .................................................................... il ............................................................................ residente a Belforte all’Isauro in via/p.za ................................................................ n……. cap………………...... Email .......................................................................................................... .... tel .................................. cell................................ , professione ......................................................... 

CHIEDE

di essere iscritto/a nell'elenco delle persone idonee all' ufficio di Presidente di Seggio Elettorale. 

A tale fine dichiara sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

 - di essere cittadino/a italiano/a; 
- di godere dei diritti politici e di essere elettore/elettrice del Comune di Belforte all’Isauo; 
- di essere iscritto/a nell' Albo Professionale ................................................................................ ; 
- di essere in possesso del seguente titolo di studio (non inferiore al diploma di istruzione secondaria di secondo grado).............................................................................................................. conseguito nell'anno ........................ presso .................................................................................. ; con sede in ............................................................................................................................... ; 
- di non trovarsi nelle condizioni di cui all'art. 38 del Testo Unico delle leggi recanti norme per la elezione della Camera dei Deputati, approvato con D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361, ed all'art. 23 del Testo Unico delle leggi per la composizione e la elezione degli organi delle amministrazioni comunali, approvato con D.P.R. 16 maggio 1960, n. 5701 ; 

-di non aver riportato condanne, anche non definitive, per i reati previsti e disciplinati nel Titolo VII del citato Testo Unico, approvato con D.P.R. 30 marzo 1957 n. 361 e nel capo IX del citato Testo Unico, approvato con D.P.R. 16 maggio 1960 n. 570. 

SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA'IN CORSO DI VALIDITA' 

Belforte all’Isauro, ........................				 Il/ la richiedente ………………….. 

Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003: tutti i dati sopra riportati sono acquisiti esclusivamente per la partecipazione alla procedura stessa e verranno utilizzati, anche con modalità automatizzate,solo per tale scopo. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed il rifiuto di fornire gli stessi comporterà l’impossibilità di dare corso al procedimento. 

Sono esclusi dalle funzioni di Presidente di Seggio: 
a) coloro che alla data delle elezioni hanno compiuto il settantesimo anno di età; 
b) i dipendenti dei Ministeri dell'Interno, delle Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti; 
c) gli appartenenti a Forze Armate in servizio; 
d) i medici provinciali, gli ufficiali sanitari ed i medici condotti; 
e) i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare servizio presso gli Uffici Elettorali Comunali; 
f) i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione.