Al Signor Sindaco
del Comune di
BELFORTE ALL’ISAURO

Oggetto: richiesta di iscrizione nell’albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale (art. 9, Legge 30 aprile 1999, n. 120).

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________ il _____________________________

residente a BELFORTE ALL’ISAURO in Via/Viale/Piazza ______________________________ n.___

numero telefonico________________________ mail _____________________________________

CHIEDE

di essere incluso/a nel predetto Albo, in quanto disponibile a svolgere le funzioni di scrutatore di seggio elettorale.

A tale scopo dichiara sotto la propria responsabilità:

•	di essere elettore/elettrice di questo Comune;
•	di avere assolto gli obblighi scolastici;
•	di esercitare la professione di ____________________________________;
•	di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dagli artt. 38 del T.U. 361/1957 e 23 del T.U. 570/1960;
•	di impegnarsi a comunicare qualsiasi variazione riguardante le notizie sopra riportate.

Dichiara, inoltre, di essere informato/a che, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs.196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.	

Belforte all’Isauro lì________________				 IL /LA RICHIEDENTE

______________________________

allegati:
•	fotocopia carta d’identità 
•	fotocopia o autocertificazione del titolo di studio posseduto